Titolo elaborato: Tossicità dei trattamenti ormonali nei pazienti affetti da neoplasia prostatica
Autrice: Dr.ssa Antonella Mazzonello – Unità Operativa di Radioterapia Oncologica, Casa di Cura Macchiarella, Palermo.
La neoplasia prostatica rappresenta di gran lunga il tumore il tumore più frequente del sesso maschile. Si stima che circa il 95% degli uomini di età pari o superiore ai 75 anni siano affetti da una neoplasia prostatica che però in molti casi decorre in maniera indolente per molti anni. I protocolli di screening ed i miglioramenti delle tecnologie diagnostiche hanno consentito negli ultimi anni la diagnosi sempre più precoce della neoplasia prostatica anche in pazienti asintomatici, incrementando così il numero di diagnosi. Poiché il trattamento ormonale rappresenta uno dei cardini della terapia per i pazienti affetti da neoplasie prostatiche, soprattutto per neoplasie in fase localizzata ma ad alto rischio, localmente avanzata e metastatica.
La elevata efficacia delle terapie ormonali ha consentito lunghe sopravvivenze a altrettanto lunghe esposizioni a farmaci che comunque hanno effetti collaterali che possono risultare invalidanti. I trattamento ormonali più utilizzati ne trattamento delle neoplasie prostatiche sono rappresentati da due grandi famiglie di farmaci:
- farmaci che agiscono sull’ormone LH-RH:
- Analoghi dell’ormone LH-RH;
- Antagonisti dell’ormone LH-RH;
- Farmaci inibitori del segnale per gli androgeni (ARSI);
Entrambi i farmaci hanno l’obiettivo di bloccare la produzione del testosterone che rappresenta l’ormone che stimola la proliferazione delle cellule prostatiche con il risultato di bloccare la proliferazione cellulare. Il testosterone è però coinvolto in molti processi fisiologici per cui la sua soppressione determina la comparsa di effetti collaterali ed è quindi importante impostare un adeguato comportamento di prevenzione delle tossicità.
Effetti collaterali dei farmaci che agiscono sull’ormone LH-RH
Il testosterone è un ormone sessuale che, come già detto, è coinvolto in svariate attività metaboliche dell’organismo ed è proprio per questa ragione che la tossicità derivante dalla deprivazione del testosterone può riguardare diversi distretti ed apparati. Tipicamente, gli effetti collaterali più frequenti sono effetti collaterali che “mimano” quelli della menopausa nel sesso femminile e sono rappresentati da:
- Vampate di calore;
- Riduzione del desiderio sessuale;
- Incremento ponderale;
- Riduzione della concentrazione di calcio nel tessuto osseo con aumento della probabilità di fratture;
- Debolezza muscolare.
Proprio sulla osteoporosi maschile è il caso di porre particolare attenzione perché esistono oggi linee guida internazionali che indicano una serie di raccomandazioni indispensabili per garantire la riduzione del rischio di fratture, soprattutto quando, la durata del trattamento , come avviane in parecchi pazienti, può durare diversi anni. Le linee guida impongono una valutazione strumentale della salute dell’osso attraverso una densitometria ossea che deve essere eseguita annualmente.
Vengono poi suggerite, o per meglio dire, fortemente consigliate abitudini di vita che prevedono:
- Corretta alimentazione con una dieta che consenta un apporto adeguato di calcio e vitamina D;
- Stili di vita:
- effettuare regolare esercizio fisico al fine di attivare le cellule dell’osso che appongono calcio;
- ridurre il consumo di fumo ed alcool;
- Terapia suppletiva: in caso di deficit di calcio e vitamina D si può impostare un trattamento suppletivo anche se l’assunzione di calcio con la dieta è sempre da preferire.
Aderire a queste raccomandazioni riduce in maniera significativa il rischio di eventuali fratture o eventi ossei.
Nei pazienti che ricevono un trattamento ormonale per lunghi periodi, una delle complicanze più temibili è l’instaurarsi di una vera e propria sindrome metabolica che coinvolge tutto l’organismo con il rischio di alterazioni della regolazione tra produzione di insulina e concentrazioni di glucosio nel sangue e quindi con la possibilità di sviluppare un quadro di diabete. Esistono poi possibili effetti collaterali a carico del distretto cardiovascolare con possibile incremento di eventi ischemici per cui è necessario un monitoraggio della funzionalità cardiocircolatoria durante il trattamento con terapia ormonale che va eventualmente interrotta in caso di insorgenza di eventi che potrebbero essere potenzialmente letali.
L’insorgenza della ormonoresistenza e l’ntegrazione con farmaci di nuova generazione
Quando il trattamento con terapie ormonali viene protratto per lunghi periodi (anche diversi anni), è possibile che si instauri un meccanismo di ormono resistenza per il quale, nonostante il testosterone sia tenuto a livelli di castrazione dalla terapia ormonale, le cellule tumorali della prostata ricominciano a crescere sviluppando vie di proliferazione indipendenti dalla presenza del testosterone. In questi casi, alla terapia con farmaci che agiscono sull’ormone LH-RH, viene associata una terapia ormonale “di nuova generazione” che agisce inibendo il segnale intracellulare per gli androgeni.
Si può così sfruttare una seconda via di blocco della proliferazione cellulare sinergica rispetto a quella che agisce esclusivamente sulla produzione del testosterone. Questi nuovi farmaci (ARSI), estremamente efficaci sono anch’essi caratterizzati da effetti collaterali che sono specifici del farmaco ma che sono anche da correlare all’associazione con i farmaci tipici della deprivazione androgenica.
Tipicamente, tra gli effetti collaterali più comuni possono essere presenti:
- Stipsi e diarrea (che possono anche alternarsi);
- Fatigue (sensazione di spossatezza);
- Dolori articolari;
- Ipertensione arteriosa;
- Eventi cardiovascolari (insufficienza cardiaca e infarto del miocardio);
- Possibili deficit cognitivi.
La complessità dei possibili effetti collaterali delle terapie ormonali che comunque rappresentano un trattamento estremamente efficace nella cura del tumore della prostata, impone una valutazione multidisciplinare dei pazienti che devono essere presi in carico da un team di professionisti (geriatra, oncologo, endocrinologo, ortopedico, nutrizionista, etc.) in grado di impostare azioni atte a limitare l’impatto degli effetti collaterali.
Esistono oggi delle valutazioni, come il test G8, che possono predire per ogni paziente, il rischio di tossicità e di conseguenza possono condurre il medico a “cucire” su ogni singolo paziente il miglior trattamento possibile.
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