Nutrizione Clinica – Dr. Alberto Puccini & Dr. Giuseppe Migliaccio

Autori: Alberto Puccini – Giuseppe Migliaccio
IRCCS Humanitas Research Hospital
Humanitas Cancer Center
Via Manzoni 56, 20089 Rozzano (Milano), Italy
Tel.: 02 8224 3596
Email: alberto.puccini@hunimed.eu
Titolo elaborato: Nutrizione Clinica

La nutrizione clinica rappresenta un pilastro fondamentale nel percorso di cura del paziente oncologico. In questo articolo verrà analizzato sia l’aspetto relativo alla prevenzione, e di come quindi una corretta alimentazione possa aiutare a prevenire l’insorgenza di diverse tipologie di tumore, sia della gestione nutrizionale del paziente oncologico in terapia attiva.

Come prevenire l’insorgenza del cancro?

Come riportato dal Fondo Mondiale per la Ricerca sul Cancro (World Cancer Research Fund – WCRF) circa il 40% di tutti i casi di cancro è prevenibile e per questo motivo sono state stilate 10 raccomandazioni al fine di ridurre il rischio di sviluppare una patologia oncologica, basandosi sull’attuale evidenza scientifica su alimentazione e tumori.  Queste raccomandazioni non devono essere considerate come una checklist, ovvero una lista da cui selezionare solo alcuni dei consigli proposti, ma bisognerebbe considerarle come un vero e proprio stile di vita.

Le raccomandazioni del WCRF del 2018 includono:

Perché è importante parlare di nutrizione nel paziente oncologico?

Il tumore è una patologia molto più complessa di quello che comunemente si ritiene, essendo in grado di causare dei danni non solo all’organo colpito, ma anche di indurre delle modifiche complesse del metabolismo. Queste ultime a loro volta hanno un riscontro pratico nella vita del paziente, inducendo comparsa di anoressia, ovvero riduzione e/o perdita dell’appetito, e, se ignorata, di cachessia, ovvero una grave forma di deperimento organico associata a perdita di massa magra, con o senza perdita di massa grassa.

La malnutrizione, ovvero lo squilibrio indotto dal tumore del normale stato nutrizionale, è frequente nei pazienti oncologici ed il suo segno più evidente è rappresentato dalla perdita di peso. Si parla di una vera e propria “malattia nella malattia”, essendo la perdita di peso associata a riduzione del tasso di risposta ai trattamenti e aumento del rischio di mortalità.

Tuttavia sono anche le terapie antitumorali (chemioterapia, radioterapia e terapia target) che possono contribuire allo stato di malnutrizione, inducendo riduzione dell’appetito, nausea, vomito e ulcere della bocca (in particolare nei giorni successivi alla terapia); ed anche la localizzazione del tumore (in particolare quelli localizzati nella regione compresa dal cavo orale allo stomaco) può essere responsabile della comparsa di disfagia, rendendo difficoltoso il passaggio del cibo.

Quando e come deve essere avviato il percorso nutrizionale?

Come definito dalle Linee d’Indirizzo sui Percorsi Nutrizionali nei Pazienti Oncologici, emanate dal Ministero della salute e approvate in Conferenza Stato-Regioni con accordo (Rep. Atti n.224/CSR) del 14.12.2017: La “presa in carico nutrizionale del malato oncologico va effettuata al momento della diagnosi di malattia e proseguita successivamente, nel cosiddetto Percorso Parallelo metabolico-nutrizionale nel malato oncologico”.

È essenziale che il medico oncologo sottoponga già alla diagnosi il paziente ad uno screening nutrizionaleper definire il rischio di malnutrizione. Tale screening deve essere effettuato utilizzando questionari specifici ed eseguendo alcune misurazioni, come il peso e l’altezza, e deve essere ripetuto sistematicamente nel tempo da parte dell’equipe curante, in modo da indirizzare i pazienti a rischio di malnutrizione ad una valutazione dello stato di nutrizione.

Tale valutazione è eseguita dal medico nutrizionista clinico tramite una procedura standardizzata e complessa, che utilizza informazioni della storia clinica del paziente, dell’esame obiettivo, della composizione corporea e dati di laboratorio e funzionali (forza di prensione della mano, test per misurare la mobilità, ecc…).

Come modificare la propria alimentazione dopo una diagnosi di patologia oncologica?

In assenza di perdita di peso o difficoltà ad alimentarsi/problemi gastrointestinali è essenziale seguire una dieta varia ed equilibrata seguendo le indicazioni per la prevenzione del WCRF (vedi sezione precedente).

Come già sottolineato in precedenza è fondamentale evitare la perdita di peso e di massa magra. Nel caso in cui ciò dovesse accadere (o ci sia rischio che accada) è opportuno definire un corretto piano dietetico personalizzato sulle preferenze del paziente nell’ambito di un counseling nutrizionale. Le indicazioni nutrizionali potrebbero non sempre coincidere con quelle per la prevenzione, dato che sono specifiche in base alla patologia, al trattamento e alle condizioni generali del paziente.

Si preferisce, ovviamente, un’alimentazione naturale per via orale se ancora possibile, eventualmente integrata con prodotti specifici definiti supplementi nutrizionali orali (ONS). Se questo approccio risultasse insufficiente o impraticabile per motivi legati alla malattia e/o ai trattamenti, può essere proposta la nutrizione artificiale, a sua volta distinta in enterale (i nutrienti vengono somministrati direttamente nello stomaco o nell’intestino tenue attraverso apposite sonde o stomie) e parenterale (i nutrienti sono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna attraverso una vena periferica o centrale).

Spesso i pazienti riferisco un’importante riduzione e/o assenza di appetito (definita anoressia). Nella pratica, al fine di contrastarla, può essere utile seguire dei piccoli accorgimenti:

• mangiare lentamente e masticare bene
• riposare dopo ogni pasto
• evitare pasti abbondanti, ma preferire pasti piccoli e frequenti
• rendere il cibo il più stuzzicante possibile
• l’attività fisica può migliorare l’appetito
• supplementare l’alimentazione con acidi grassi a catena lunga (acidi grassi omega-3; di cui è particolarmente ricco il pesce azzurro), i quali hanno dimostrato di migliorare l’appetito, il peso corporeo e la qualità della vita.
• In alcuni casi può essere indicato avviare una terapia farmacologica (megestrolo acetato o con altri derivati del progesterone; corticosteroidi per un breve periodo di tempo), previa indicazione medica, bilanciando il beneficio con gli effetti collaterali di questi trattamenti.

Esistono dei cibi che devono essere evitati in un paziente con malattia oncologica?

No. Questa è una delle domande principali che i pazienti affetti da tumore si pongono, ovvero se sia necessario modificare, e in che misura, le proprie abitudini alimentari. Non ci sono alimenti consigliati o sconsigliati a priori, poiché al momento non esistono evidenze che singoli alimenti possano influenzare l’andamento della malattia.

Le linee guida ESPEN 2021 (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) sconsigliano qualsiasi forma di dieta non basata sull’evidenza clinica, in quanto queste diete, spesso eccessivamente restrittive, sono associate ad un rischio più alto di un insufficiente apporto energetico, proteico e di micronutrienti (correlato, come già sottolineato, ad una più alta tossicità dei trattamenti oncologici e mortalità).

Alcuni consigli:

• L’alimentazione deve essere il più varia possibile, sana ed equilibrata con un buon contenuto di frutta e verdura (ricche di vitamine e oligoelementi), ma senza escludere carboidrati (pasta, riso, pane, dolci), proteine (sia animali che vegetali) e grassi (olio, grassi vegetali). Tuttavia una dieta ricca di fibre è controindicata in presenza di disturbi del tratto gastrointestinale.
• Si consiglia l’assunzione quotidiana di almeno 1g/kg di proteine al giorno (se possibile 1.5g/kg/giorno). Questo perché i pazienti oncologici presentano la necessità di una quantità maggiore di proteine, anche se i fabbisogni proteici possono variare in base alle caratteristiche cliniche del paziente.
• Mantenere un’adeguata assunzione di liquidi (almeno 1.5-2 litri) bevendo frequentemente durante il giorno. L’utilizzo di bevande alcoliche deve essere discusso con l’oncologo di riferimento.
• Non è necessario assumere supplementi vitaminici oltre quelle che sono le dosi quotidiane raccomandate.
• Non è consigliato il digiuno né le diete chetogeniche, in quanto questi non sono stati associati ad un vantaggio in termini di risposte ai trattamenti o aumento della sopravvivenza; possono invece (anche in considerazione della scarsa palatabilità delle diete chetogeniche) esporre i pazienti ad un rischio significativo di insufficiente introito energetico e successiva perdita di peso.

Come anticipato precedentemente anche i trattamenti oncologici possono avere un ruolo importante nel ridurre l’introito calorico e portare ad una progressiva perdita di peso. Non esistono cibi che siano in grado di ridurre gli effetti collaterali delle chemioterapie, ma un paziente in buono stato nutrizionale riesce a sopportarli meglio rispetto ad un paziente che ha perso peso. Nella tabella sottostante ritroviamo alcuni tra gli effetti collaterali più comuni delle classiche chemioterapie, che possono inficiare la normale alimentazione, e quelli che possono essere degli accorgimenti da mettere in atto qualora dovessero presentarsi, dopo aver segnalato tali effetti al proprio oncologo curante.

Per la stesura di questo articolo sono state usate le seguenti fonti:

• Muscaritoli M, Preziosa I, Cannelli A, De Leo S, Di Loreto C, Caccialanza R, Pedrazzoli P La nutrizione nel paziente oncologico. La Collana del Girasole. 2025
•  https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-prevention-recommendations. (Revisione 2018)
• Arends J, Bachmann P, Baracos V, et all. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017
• Nutrition for the Person With Cancer During Treatment: A Guide for Patient and Families. American Cancer Society. 2014
• Ministero della Salute. Linee d’Indirizzo sui percorsi Nutrizionali nei Pazienti Oncologici. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2682_allegato.pdf

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